——2013年6月20日在漯河市第六届人民代表大会常务委员会第八次会议上

市人大常委会视察组

市人大常委会：

根据《漯河市人大常委会2013年工作要点》和工作台账的安排，5月下旬至6月上旬，我们视察组在田爱华副主任的带领下，对全市城镇职工基本医疗保险制度实施情况进行了视察。视察中，听取了市、县区政府的专项工作汇报，向主管部门和经办机构询问了相关情况；实地察看了部分定点医院、定点零售药店设施、制度和诊疗服务等情况；召开了由卫生、药监、保险等相关部门和部分定点医院、定点零售药店负责人，机关、企事业单位在职和退休参保职工代表，以及工、青、妇和残联等方面人员参加的座谈会；请审计局的同志协助抽查了市职工医疗保险经办机构的会计账册和审核报销资料等，比较全面地了解了我市城镇职工基本医疗保险制度的实施情况。现将情况报告如下：

一、基本情况

我市的城镇职工医疗保险制度改革始于1997年，作为全国第二批试点城市，在机关、事业单位职工公费医疗，国有集体企业职工医疗费单位报销的基础上，推行职工基本医疗保险制度改革，工作量大，任务艰巨，特别是扩面和基金征缴工作难度大。为帮助政府推进工作，把惠及广大职工切身利益的医疗保险制度设置好、推行好，市三届人大常委会于1999年曾组织视察组对市直城镇职工基本医疗保险制度改革情况进行视察，常委会听取审议了市政府的专项工作报告，作出了相应的审议意见，引起了市政府及其主管部门的高度重视，我市的城镇职工基本医疗保险制度改革推进顺利。2000年后，按照国务院的统一部署和省政府的政策和要求，进一步深化改革，制定一系列政策措施，完善医疗保险制度，监管能力和服务水平不断提高，广大职工对现行医保制度基本满意。

（一）加强政策制度建设。坚持把政策研究和完善制度作为总揽，相继出台了一些政策规定和办法，完善了相关工作制度。（1）应保尽保，不断扩大医保覆盖范围。继2000年7月《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实行后，我市又分别于2003年、2004年、2006年出台政策和办法，将灵活就业人员、混合制企业和非公有制经济组织从业人员、农民工等列入城镇职工医疗保险范围。这项制度的覆盖范围从原来的机关、事业单位职工，国有、集体企业职工逐步拓展到城镇所有用人单位和全体从业人员，已形成以城镇职工基本医疗保险为主体，以商业大病补充医疗保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、城镇灵活就业人员医疗保险和困难群体医疗保险为辅的多层次保障体系协调发展的基本医疗保险制度。（2）科学测算，适时提高医疗保险待遇水平。根据医保基金支撑能力，在组织科学测算的基础上，从2004年起，对职工医疗保险待遇进行了适时调整。一是调整了医保费最高支付限额；二是提高了医保费报销比例；三是增加了医保报销项目，尽可能地降低参保职工的个人负担。（3）争取上级资金扶持，解决困难群体医保问题。2009年，制定出台了《漯河市解决关闭破产国有集体企业退休人员等参加城镇职工基本医疗保险实施办法》，争取中央和省奖励补助资金7000多万元，基本解决了全市关闭破产国有、集体企业和困难企业退休人员的医疗保险长期不落实的问题。2010年，调整了灵活变业人员医疗保险缴费办法，取消了终生缴费，实行了最低缴费年限和实际缴费年限（满10年）相结合的管理制度，解决了灵活就业人员长期个人缴费的沉重负担。（4）提高统筹层次，统一规范全市医保管理。2011年，出台了《漯河市城镇职工医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》，改变了市、县区两级分别管理模式，结束了同城不同待遇的历史。目前，两县正在加紧推进信息网络系统联网工作，年底前全市参保职工，可使用统一的医保卡，在漯河市内定点医院和药店就医、购药直接刷卡结算。同时还出台了《漯河市城镇医疗保险关系互转办法》，解决了城镇医保不同制度下身份关系的互转对接问题。

（二）强化参保扩面和基金征缴工作。坚持把参保扩面和基金征缴作为基础工作来抓，采取积极有力措施，强力推进。一是将参保扩面纳入政府目标考核管理体系，层层分解，将责任落实到各级各有关部门。二是开展扩面征缴专项行动，发挥劳动执法监察的作用，加强部门之间的协调配合，定期组织专项行动，对用人单位参保缴费情况进行检查，督促其依法参保缴费。三是利用金保工程“五险合一”征缴模式，对全市包括医保在内的各项社会保险基金征缴工作实行全程监控，对新参保单位按照统一参保人数、统一缴费基数、统一缴费模式的“三统一”标准，组织参保和缴费。四是加强宣传，增强了用人单位和职工参保意识和自觉缴费的积极性。近年来，我市参保职工人数和基金征缴额稳步增长，截止2012年底，参保职工人数达34.9万人，年征缴基金3.95亿元，分别比2009年增长了35.8%和65.2%。

（三）强化基金运行管理工作。管好参保职工的救命钱，始终是政府和主管部门及其经办机构的重大责任。一是坚持“收支两条线”和“专款专用”原则，建立健全了医保基金财务管理制度，做到收入及时转入财政专户，支出按规定严格履行手续。二是根据上年度基金收支情况和本年度收支预测，科学编制年度收支预算，增强了计划性、约束力和可持续性，提高了基金的使用效率和调控水平。三是注重源头预防和风险化解，加强了内控制度建设，建立完善了岗位之间、业务环节之间的监督制衡机制，实行了基金运行分析和风险预警制度、信息披露制度。四是严格按医保政策规定，实行医疗费单据审核责任制，坚持一把尺子衡量，无论是“两定单位”费用的结算或是参保患者个人医疗费的审核报销，均一视同仁。五是加强稽核与审计，既注重对“两定单位”和参保单位的稽核，也不放松对经办机构内部的监督检查，审计部门连续多年对医保基金进行专项审计，形成了社保行政监督，审计、财政监督，社会各方面监督的长效监督机制，提高了基金运行的透明度，确保了基金安全。六是全市的医保基金收支管理实现了信息化处理，对基金的运行情况可以做到实时监控。

截止2012年底，全市共累计滚存城镇职工医保基金4.56亿元，其中统筹基金3.12亿元，个人帐户1.44亿元。市本级累计滚存3.12亿元，其中统筹基金2.33亿元，个人账户0.79亿元。

（四）加强“两定单位”监管。2010年，借鉴外地经验，结合我市实际，进一步完善了两定单位管理办法，加强了对“两定单位”的监管。一是对“两定单位”实行严格的“准入”和“淘汰”制，形成了公开、公平、公正竞争格局，促进了服务质量的提高。二是不断规范完善医疗服务协议管理制度，细化量化协议内容和服务质量标准，严格双方的责、权、利，严格按协议进行监管，每年考核一次。三是坚持对“两定单位”的日常监督检查，经常组织经办机构业务人员、聘请社监督员，定期不定期明查暗访、在线监控和重点检查，发现问题及时督促纠正和处理。在“两定单位”普遍实行了诚信承诺管理办法，将医保政策的相关规定、本单位诚信承诺内容等制作成版面，悬挂上墙，方便参保人员就医、购药，接受社监督。四是实行了举报投诉查处制度，对举报投诉事件及时调查处理。

二、存在问题

我市的城镇职工医疗保险制度改革以来，市、县区政府及其主管部门、经办机构做了大量工作，取得了明显成效，既保障了参保职工的基本医疗，又保证了基金运行安全，同时也为漯河的社会和谐稳定做出了积极贡献。但也存在一些问题和不足，主要是：

（一）参保扩面和基金征缴比较困难。扩面征缴困难情况复杂。一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。二是部分企业经营不景气、亏损严重，按标准为职工缴纳医保费无能为力。三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。四是一些关闭破产和困难企业下岗职工因无力缴纳医保费，不能享受医保。此类情况，临颍县有2000多名职工，舞阳县有1000多职工。五是个别困难企业的职工既不再继续上班，也不与企业解除劳动关系，既不缴职工医保费，也无法参加城镇居民医保。

（二）医疗服务行为的监管难度大。医保制度改革要求降低参保职工个人医疗费负担与“两定单位”追求利益最大化的矛盾突出，医保经办机构在监管手段上，还未形成科学有效的监管方式和工作机制。近年来，异地就诊住院的较多，且大病患者逞逐年上升趋势，如恶性肿瘤、心脏支架搭桥手术等，较多地选择郑州、北京、上海等异地就医，其医疗行为不受我市医保政策和协议的约束，乙类药品、自费药品和大型检查使用较多，导致报销比例降低，加重了参保患者的个人负担。

（三）医保政策调整不及时。一是单病种范围和付费标准该调整而未调整。我市职工医保单病种范围和付费标准制定于2000年，随着医学的快速发展，新的疾病治疗方式等发生了很大变化，如原目录中的有些病名现在已更名或不再使用，过去一些少见病、罕见病现在已成为常见病，新的诊断技术、治疗方法和药物的出现和使用等等，大幅提高了治疗费用。而现行的单病种范围和付费标准应当随之调整而未调整，既影响了患者的治疗效果，也加重了医疗机构的经济负担。二是重症慢性病用药范围小、报销标准低。用药范围小，该常用的药品不能用，影响治疗康复效果；报销标准低，加强了医疗机构的负担。如冠心病人，按现行标准每月只能报销160元，而实际每月需600－800元，超标准部分由医院承担。医院为减轻自己的负担，有时就给患者开些目录之外的个人自费药物，增加了参保职工的个人负担。以第三人民医院为例，就有固定慢性病人近800名，感到垫付压力很大。三是现行目录中诊疗项目和药品范围小、报销比例低。很多人的共识是，觉得规定的85%、90%、95%报销比例也不低，但实际报销后一般只在50%左右，感到个人承担的太多。

（四）经办机构工作制度不完善。由于工作制度的不完善，缺乏有效的制约措施和严格的监管，造成医保费对“两定单位”拨付不及时，商业大额补充保险赔付周期长。“两定单位”反映，在医保费的拨付上，医保经办机构自己说了算，随意性大，市里较好，县区慢些，源汇区更慢，个别的去年底考核时就已结算，医保费和10%的保证金至今还未拨付，增加了“两定单位”的资金垫付压力。据参保职工反映，保险公司审核手续复杂，赔付周期长，少则二三个月，多则一两年。保险公司称，主要是因为没钱，收支不平衡，公司赔钱太多；其次是有些用的是虚假票据，审核认定费时。

（五）未实现真正意义上的市级统筹。全市虽然按照“五统一”的模式管理职工医保，但只具限于缴费标准、保障范围、经办流程上，医保费结算和报销等还未实现市级统筹，且市、县、区统筹结算不统一、支付方式不统一、办理相关手续的要求也不统一，仍是各自为战，各县区的基金风险压力大。另外，各县区的医保应用软件系统更新改造推进缓慢，舞阳县医保网络信息未与全市有效联接，参保职工在市区就医不能直接即时结算。

（六）医保制度及其相关政策宣传不到位。由于宣传的不够深入具体，一些单位和职工对医保制度和相关政策规定不够了解，认识不到位，参保和缴费积极性不高；有的参保职工使用医保卡上的个人账户资金大量购买生活用品等，造成医保卡滥用，个人帐户资金浪费。

（七）医保经办机构人员不足、内设科室配置不合理。市医保经办机构正式组建于2003年，编制35人，内设8个科室，在承担原工作任务的同时，2008年又增加了推行和监管城镇居民医保工作任务，现有工作人员十分紧张；城镇居民医保科、离退休干部服务科、稽查监督科等应设立未设立。任务加重，经费短缺、设施落后，影响工作效率和服务质量。

三、建议

（一）加大宣传力度，进一步做好参保扩面和基金征缴工作。采取灵活多样形式，大力宣传城镇职工医疗保险法规政策，增强各类用人单位和职工的参保意识，提高依法参保和缴费的积极性；通过设立门户网站、编发微信和手机短信、印发宣传页等更加人性化的宣传手段，详细解读医保制度规定、使用方法流程，及时发布动态信息，提高知晓度，引导参保职工正确使用医保卡，方便群众监督。采取有力措施，发挥政府有关部门的职能作用，形成齐抓共管的合力，在关注困难群体的同时，把扩面的工作重心向产业集聚区倾斜，力争在非公有制经济组织员工参保上实现新突破。

（二）根据权限和基金支撑能力，适时调整医保政策。在认真调查研究和科学测算论证的基础上，对医疗费报销范围、比例和最高限额，对单病种范围和费用标准，对重证慢性病用药范围和报销标准等进行合理调整，以适应医疗消费水平的需要，努力减轻参保职工医疗费负担。

（三）认真研究大病补充保险办法，提高赔付效率。针对参保职工反映的大病补充保险赔付周期长的问题，进行充分调研，查找症结原因，借鉴外地经验，寻求解决问题的办法，确保参保职工大额医疗费能够便捷高效赔付到位。

（四）进一步完善工作制度，切实加大监管力度。根据医保政策规定和工作实际，建立健全各项工作制度，规范办事程序。一要加强对定点医院和定点药店的监督检查，防止违规操作造成医保基金流失；二要加强医保经办机构内部监督制约，简化办事程序，提高工作效率和服务质量，严格医疗费审核把关，缩短资金结算和拨付周期，防止医保工作人员违法违纪问题发生。

（五）探索或试行经办机构垂直管理，实现真正意义上的医保基金市级统筹。可按照养老保险管理模式，将县区医保经办机构归市里统一管理，医保基金市级统筹，提高管理水平和抗风险能力；医疗机构和零售店由市里统一指定，分级监管，参保人员在本市范围内检查诊断、住院治疗、购药直接即时结算。也可先在三区试行，取得经验后再全面推行。

（六）加强医保经办机构建设，加快推进医保应用软件系统更新改造。立足实际工作需要，对医保经办机构所需人员和经费要予以保障。利用“金保工程”建设项目带动县区医保应用软件更新改造，实现全市医保信息系统的统一，并争取与省医保信息系统结算平台的对接，尽早实现异地就医直接即时结算，为我市参保职工异地就医提供方便。