——2018年4月26日在漯河市第七届人民代表大会

常务委员会第十次会议上

市人大常委会视察组

市人大常委会：

根据市人大常委会2018年工作要点的安排，3月中下旬和4月上旬，市人大常委会视察组在赵坤炎副主任带领下，对全市城乡居民医疗保险制度实施情况进行了深入视察。视察组先后举办了相关业务知识培训，召开了县区医保中心负责人座谈会、定点医疗机构负责人座谈会和城乡参保人员代表座谈会。在此基础上，听取了市、县区人民政府的工作汇报，实地察看了临颍县杨氏眼科医院、临颍县人民医院、临颍县医保中心、舞阳县文峰乡张集村、舞阳县保和乡卫生院、舞阳县行政服务中心城乡居民医保窗口、召陵区万祥街社区卫生服务站、召陵区人民医院等，并在《漯河日报》、《人大网站》上公布了内司工委电子信箱，广泛征求社会各界对我市城乡居民医疗保险制度实施情况的意见建议，比较全面的了解了全市城乡居民医疗保险制度实施的基本情况。现在报告如下：

一、基本情况

2016年底，根据全省统一部署，我市将原城镇居民医疗保险制度、原新型农村合作医疗保险制度进行整合，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度，覆盖全市除城镇职工医保以外的所有城乡居民（含农村居民、城镇非从业居民、学生和婴幼儿），2017年1月1日起正式运行,实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。与此同时，按照省政府要求,我省所有社会保险费包括城乡居民基本医疗保险费改由地方税务机关统一征收。

城乡居民医疗保险制度主要包括三部分，第一是城乡居民基本医疗保险，这也是目前城乡居民的主要医疗保障制度；第二是城乡居民大病保险，由省级统筹，从2018年起由健康保险承办改为人寿保险公司承办；第三是困难群众大病补充医疗保险，主要保障建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童。

通过视察了解，视察组认为：一年来，市人民政府高度重视城乡居民医疗保险制度实施工作，在涉及面广、政策性强、时间紧迫、任务艰巨的情况下，我市城乡居民医保工作坚持以“统筹规划、协调发展，立足基本、有序推进、提升效能”为原则，以确保基金安全和城乡居民医保整合稳定为前提，以保障群众利益为重点，以强化监管为核心，恪尽职守，团结协作，奋力拼搏，顺利实现了“两保合一”、机构制度整合，特别是有力助推了扶贫攻坚工作，成绩应予充分肯定。

（一）措施得力，政策到位。实行“两保”合一，是医保制度的重大改革。市政府对此高度重视，加强统筹，严密组织，有序推进，围绕如期合并做了大量工作，确保了整合工作顺利进行。同时，注重制度引领，出台多项本土政策，进一步完善了门诊统筹、门诊慢性病、住院就医、大病保险、重特大疾病、困难群众大病补充医疗保险等多层次的医疗保障体系，为新制度运行提供了坚实政策基础。

（二）惠民利民，成效明显。城乡居民医疗保险制度实施以来，总体上实现了“医保待遇‘就高不就低’、医保目录‘就宽不就窄’”，消除了二元结构，实现了城乡同待遇，并且在报销程序上进行了简化优化，尽可能做到便民利民。一是门诊慢性病病种增加。门诊慢性病由原来的12 种增加到15种，建档立卡贫困人口增加到19种。二是实际报销比例提高。2017年乡级、县级、市级、省级、省外实际住院报销比例比2016年分别提高了2.98%、5.5%、9.92%、11.76%和7.23%，达到72.26%、55.37%、45.43%、42.40%、36.31%，总体报销比例达到50.72%，比2016年的42.73%增长了7.99个百分点。三是最高支付限额提高，起付线降低。最高支付限额由2016年的 50 万元提高到2017年的55万元，起付线由2016年三级医院的3000元、二级医院的800元、一级医院的300元分别降低到1300元、600元和200元。四是意外伤害报销比例增加。外伤病人经过核实无第三责任人的，按政策报销，不再降低30%，并纳入大病保险报销范围。五是实现全国异地就医即时结算。我市已正式接入国家跨省即时结算系统，参保人员可在全国31个省份8938家医疗机构直接结算，个人不再垫付报销范围内的费用。六是简化了转诊转院手续。取消了市内转诊转院程序，使参保人员在全市范围内看病就医不再办理转诊转院手续；需要转往市外就医的人员通过网络，在医院直接办理审批、备案、上传手续。

（三）医保扶贫，开创新路。一是通过精准摸底排查，建立了14.4万建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童等困难群众的数据库，对确实无力缴费者，实行财政兜底，确保困难群众一人不漏，全部参保。2017年全市共为1.89万名困难群众报销大病补充医保费用2888万元，为防止困难群众因病致贫、因病返贫建立了第三道防线。二是除市级政策标准外，各县区也纷纷结合自身实际，创新医保扶贫模式，亮点纷呈。比如，郾城区对70岁以上老人保费实行政府全额资助，并对“建档立卡贫困户、五保户”等特殊困难群体资助保费50%，困难群众参保率100%。召陵区、源汇区由财政出资购买商业保险，为困难群众再筑“防风墙”。舞阳县设立了县级医疗保障基金池，用于2016年已脱贫贫困人口和2017年建档立卡的贫困人口，在享受城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险、民政救助后的再次报销。舞阳县文峰乡张集村一位村民在遇到视察组时对医保政策由衷赞叹，并称自己微信名字就是“共产党万岁”，这是我党执政为民的生动实践，也是医保造福于民的生动体现，群众的获得感显著增强。

二、存在的主要问题和困难

（一）保费征缴缺口较大

据统计，我市现有应参保城乡居民211.96万人，截止视察时，尚有6万余人没有参保，参保率仅有94%左右，距应保尽保的要求还有不小差距。究其原因，主要有三个：第一，征缴机制尚不理顺。2017年之前，征缴工作由卫计部门负责，2017年建立统一的城乡居民医保制度后，按照省政府的统一部署，征缴工作改由地税部门进行。这对于地税部门来说是个不小的挑战。一是力量不足。城乡居民医保缴费群体主要在农村，地域广阔，居住分散，而地税部门的中心税务所仅有2-4人，要担负起3到4个乡镇的征收业务，显得力不从心。二是征收网络尚不健全。由于地税部门本身没有自上而下的征收系统，因此，在征收过程中，就需要借助协办人员的大力配合，这些协办员大多都是村卫生室医生，地税部门对其不存在上下级关系，约束力不强，影响了征收工作的顺利开展。三是责任不明确。由于缺乏统一的征收考核指标，工作的主动性不强，征多征少一个样，坐等群众缴费的现象较为普遍，导致征收工作进展缓慢。第二，宣传工作还不到位。城乡居民医疗保险制度已经实施一年多，但是通过座谈走访发现，一些基层组织的工作人员对城乡居民医疗保险制度的了解有限，对从交费到报销的各个环节一知半解。而不少群众对医保政策的掌握就更加片面，只知有个人缴费，不知有政府补助，对国家的惠民政策认识不足，对参保带来的抗风险受益所知甚少。比如，有的群众对缴费180元而只返还个人账户90元不理解，既不知道各级政府补贴有450元，更不知道大病报销比例和流程，一定程度上影响了缴费积极性。第三，退费机制至今没有建立。社保费在征缴过程中，由于各种原因多缴或误缴的现象时有发生，而社保费退费制度至今尚未建立，缴费人意见较大。

（二）工作部门力量薄弱

国家规定参保人员和医保管理人员之比为10000:1，但各县区普遍达不到这个比例，都不同程度存在着人员不足的问题，比如：临颍县参保人员63万人，医保中心现有管理人员24人；郾城区医保中心现有工作人员23人，服务对象是全区37万多居民、2.6万多职工；召陵区医疗工伤生育保险管理处现有在岗人员18人，不但承担着全区40万人城乡居民基本医疗保险工作，还承担着全区近2万人的职工医保和工伤生育保险的经办管理业务。

（三）医保基金支付压力逐年增大

2017年，全市城乡居民参保211.96万人，共筹集医保基金12.72亿元，全年共筹集统筹基金10.22亿元，当年透支7784万元，由滚存结余基金进行了弥补。现在，医保费用支出已呈逐年增加趋势，医保基金支出压力不断增大。主要有以下几个因素：一是落实分级诊疗和双向转诊制度难度较大。分级诊疗和双向转诊制度的设计初衷，本是合理分配医疗资源，切实减轻群众负担。近年来，随着经济条件的好转，广大城乡居民健康意识、医疗需求明显增强，出于对基层医疗机构的顾虑，看病上好医院、上大医院已成为多数人的共识和首选，造成上级医院人满为患，基层医疗机构门庭冷落。目前，我市除召陵区外，转诊主要是下级医院向上级医院，而上级医院向下级医院转诊极少。这种状况是造成医保支出费用居高不下的重要原因。二是报销比例增加。2017年医保政策调整后，医保待遇大幅提高，门槛费降低，报销比例提高，药品目录扩大，参保人员受益度增加，一定程度上增加了医保基金的支出压力。三是基金监管仍存在薄弱环节。一些定点医疗机构和参保人存在过度医疗、小病大养、挂床住院、套取医保基金等违规医疗行为，浪费了医疗资源。

（四）便民利民措施有待完善

一是基本药物配送不全。现在，城乡居民慢性病患者90%以上居住在农村，在乡镇卫生院购药最为方便，医保政策也提倡门诊慢性病在基层医疗机构就诊，但由于种种原因，目前对基层医疗机构基本药物的配送品种单一，难以满足农村患者的多样化需求，有时只能到城区购药，客观上增加了购药成本。二是部分药品政府配送价格偏高。通过调研发现，某些药品政府配送渠道的定价要高于市场价格。比如：调研中发现，在召陵区某村卫生室，白云山牌板蓝根颗粒政府指定药品定价为13.9元每包，同样药品其他公司供价12元每包；江中牌健胃消食片政府指定药品定价7.8元每盒，其他公司6.5元每盒。三是除市五院外，其他市级公立医院均未开通门诊慢性病即时结算业务，不能为慢性病患者提供便利服务。

（五）系统融合需加快进行

通过视察发现，网络信息建设滞后是当前突出的问题，主要是参保人员信息系统和报销系统尚未融合。按照上级要求，地税部门在登记参保人员信息时，不再区分城乡身份，而是一起录入系统。但是，在结算报销时，仍然要按照原“新农合”和“城镇居民医保”两套系统来进行。这给医保机构对数据进行统计分析、查询比对带来不便，难以及时掌握医疗保障情况的动态变化。

三、下步工作的建议

（一）继续加强城乡居民医疗保险制度宣传力度

城乡居民基本医保制度政策内容多、涉及面广，关系群众切身利益，各级政府及相关部门要齐抓共管，不断加强政策宣传力度，坚持集中宣传和经常性宣传相结合，充分发挥新闻媒体作用，围绕群众关注的焦点问题，多途径、多形式、多层次开展医保政策的再宣传、再动员,确保医保政策深入人心，真正使群众掌握政策、明白政策、接纳政策，提高参保积极性。

（二）要进一步理顺征缴机制

市政府要充分发挥主体作用，分析薄弱环节，找准问题症结，理顺征缴体制，完善征缴方式，尽快形成政府主导、地税承办、部门协同、上下联动的征缴模式，确保应保尽保。要明确责任追纠机制，建立征缴考核体系，根据担负任务，细化夯实责任，层层传导压力，严格落实奖惩，保证征缴工作责任明确，措施得力，高效规范。

（三）不断强化医保基金监管

要不断加大医保基金监管力度，以防范基金运行风险、维护基金安全为出发点，进一步增强基金运行安全性；完善定点医疗机构监管办法，规范诊疗服务行为；加强医疗服务监管，促进合理诊疗、合理用药，强化日常检查和重点监管，加强对各类违法违规案件的打击力度；探索建立智能监控系统，及时跟踪监控异常医疗费用，确保各项资金运行安全平稳。

（四）进一步提高医保服务水平

优化“一站式”服务内容，整合县区工作机制，加快信息对接，精简业务手续，建立全市统一、快捷顺畅的标准化服务流程，实现服务质量、效率双提升；综合运用多种手段，引导群众形成小病进社区、大病去医院、康复回基层的理性就医观念，释放基金支付压力，切实降低次均费用，确保大病报销待遇全面落实。梳理“一站式”服务内容，优化便民利民措施，根据上级规定，结合我市实际，适当增加基层医疗机构基本药物配送目录，加快开通门诊慢性病市级公立医院即时结算业务，切实提高工作效率，不断满足群众特别是农村居民日益增长的医疗保障需求。加大医保扶贫力度，巩固已有扶贫成果，科学测定投入比例，稳步推出惠民政策，使更多的困难群众享受更好的医疗服务。